Genügt die versehentliche Abrechnung einer Operation im Rahmen der Abrechnungsprüfung, um eine Ärztin aus dem Kreis zuschlagsberechtigter konservativ tätiger Augenärzte auszuschließen? Diese Frage hat das Sozialgericht Marburg (SG) beantwortet.
Eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), deren sechs Gesellschafter Augenärzte waren, rechnete unter der lebenslangen Arztnummer (LANR) einer Kollegin in 1.641 Fällen die Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 ab. Dabei wurde unter ihrer LANR jedoch versehentlich eine Operation abgerechnet, die sie gar nicht erbracht hatte. Daraufhin sollte die BAG die auf die GOP 06225 entfallenden knapp 11.000 € zurückzahlen. Gegen diese Honorarkürzung wehrte sich die Ärztin – mit Erfolg.
Laut SG war die GOP 06225 für die Ärztin durchaus abrechenbar. Grundsätzlich sei die Beschränkung der Zuschlagsziffer auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte rechtmäßig. Ein Augenarzt sei unter anderem ausschließlich konservativ tätig, sofern er in dem betreffenden Quartal bestimmte Leistungen nicht erbracht und berechnet habe (z.B. die GOP 31321). Bei verfassungskonformer Auslegung müssten beide Voraussetzungen zusammentreffen. Ein Ausschluss setze zudem die tatsächliche Erbringung der unerlaubten Leistung voraus.
Hinweis: Allein das formal falsche Abrechnen begründet demnach noch keinen Rückforderungsanspruch. Hierfür müsste eine faktisch falsche (unerlaubte) Leistung erbracht werden, was jedoch im Urteilsfall nicht erfolgt war. Daher wurde die Kassenärztliche Vereinigung hier zur Nachvergütung verpflichtet.